规章制度--东营保险业机动车辆保险小额人伤案件快速处理办法(试行)

东营保险业机动车辆保险小额人伤案件

快速处理办法(试行)

 

为深入推进综合治理车险理赔难工作,切实保护保险消费者合法权益,进一步加快机动车险人伤案件处理速度,提升行业整体服务水平,依据相关法律法规和《机动车辆保险理赔管理指引》,结合我市实际,制定本办法。

第一条 小额人伤案件快速处理是指保险车辆在道路交通事故中造成第三者人员受伤,事故责任明确且人伤费用在1000元以下的案件,保险公司在事故现场或在伤者进行简单的门诊检查后,与伤者和被保险人自愿达成一次性赔偿协议,并按照协议金额快速赔付的服务流程。当事人在事故现场达成协议的,无需提供医院病历、医疗费用发票等材料。

第二条 小额人伤案件的快速处理需同时满足以下条件:

(一)机动车辆因道路交通事故造成第三者人员受伤,在东营投保交强险、且在东营市辖区内出险,构成保险责任,保单、驾驶证、行驶证等单证有效;

(二)责任明确,事故与伤情的因果关系成立;

(三)事故当事人双方均在现场同意一次性协商处理,或者伤者经过简单门诊治疗后同意一次性协商处理;

(四)伤者自行判断伤情轻微,正常活动不受影响,该类伤情多为胸、背、四肢的软组织损伤;

(五)单次事故人伤快速处理金额不超过1000元;

(六)事故中同时造成车物损失的,事故双方对车物定损无争议。

第三条 小额人伤案件中受伤人员的伤情由查勘人员会同伤者和被保险人根据实际情况商定。轻微人伤的常见类型包括:

(一)全身各部位(除面部)皮肤擦伤、挫伤,小的血肿,肌肉、韧带拉伤,关节部位创伤、轻微扭伤,小的皮肤裂伤。

(二)头部:头皮挫伤、头皮血肿、小的头皮裂伤。

(三)颈部:颈部软组织挫伤、颈部扭伤。

(四)胸腹部:胸壁挫伤、腹壁挫伤等。

(五)四肢:四肢软组织挫伤,肌肉拉伤,关节扭伤等。

第四条 小额人伤案件快速处理流程:

(一)保险公司查勘人员按照人伤案件现场查勘要求查勘现场,确定事故真实性、保险责任及事故责任;

(二)保险公司查勘人员在事故现场或医院门诊部详细了解伤者伤情,必要时征询治疗医生意见,确定人伤损失情况;

(三)如保险公司查勘人员对人伤赔偿金额无法准确把握,要与公司医疗岗位人员沟通,听取专业人员的指导意见;

(四)保险公司查勘人员告知当事人小额人伤快赔的有关政策,明确当事人是否有现场快速处理的意愿,协助标的方当事人与伤者进行协商;

(五)事故双方当事人与保险公司查勘人员达成一次性赔偿协议,签署《小额人伤案件快速处理协议书》(附件);

(六)保险公司查勘人员一般应在现场完成索赔资料收集工作,主要收集资料包括:驾驶证、行驶证、人伤照片(全身照、受伤部位照片)、伤者身份信息及联系方式、赔偿协议书、赔偿凭证、被保险人或伤者银行账户;如交警出现场,应提供交警事故责任认定书;如伤者有门诊检查和治疗的,需收集伤者医疗费用发票、病历等资料;

(七)保险公司查勘人员及时将索赔信息资料上传理赔系统,理赔各相关岗位做好衔接配合,快速进行立案、理算、核赔和赔付处理。

第五条 小额人伤案件快速处理工作要求:

(一)对符合人伤快赔条件的案件,在查勘人员参与下,当事人达成一次性赔偿协议后,未经被保险人允许,保险公司不应再对损失项目和金额进行修改调整;

(二)坚持当事人自愿原则,保险公司要在与被保险人和伤者之间充分沟通协商的基础上,公平合理地确定损失补偿金额;

(三)提升小额人伤案件处理时效,按照《机动车辆保险理赔管理指引》及行业服务标准的要求及时赔付。

第六条 人伤案件现场快速处理完成后,伤者去医院检查后发现伤情较重,需住院或进一步治疗的,保险公司应及时安排人员到医院进行核实,对确实属于保险责任的,按普通人伤案件流程进行后期理赔处理。

第七条 发生第六条规定的人伤案件情形时,若当事人在事故第一现场签订快速处理协议时未报交警的,应当按照有关规定,及时向公安机关交通管理部门报警处理。

第八条 小额人伤案件发生后续赔偿纠纷的,在客户和伤者自愿的前提下,可通过公司内部调解或保险行业协会保险合同纠纷调解委员会调解处理,调解不成的,当事人可通过诉讼、仲裁等方式解决。

第九条 对有醉酒驾驶、无有效驾驶证、行驶证或故意造成交通事故等嫌疑的交通事故,不适用小额人伤案件快速处理办法。

第十条 保险公司应加强对小额人伤快速处理案件的管理,对在一个保险年度内多次主张运用小额人伤快速处理的客户,要强化案件审查,避免欺诈风险。

第十一条 保险公司可根据上级公司要求并结合自身实际情况,在风险可控的前提下,放宽对小额人伤案件快速赔付的额度或其他适用条件。

第十二条 保险公司人伤案件相关赔付规定与本办法不一致的以本办法为准,本办法未尽事宜,以保险公司相关赔付规定为准。

第十三条 保险行业协会在车险查勘模拟测评和车险理赔自律检查中,将把保险公司落实小额人伤案件赔付的情况作为检查内容之一,检查结果向监管部门报送。

第十四条 本办法自二〇一四年一月一日起试行。

附件:《小额人伤案件快速处理协议书》

 

 

附件

小额人伤案件快速处理协议书

 

甲方(标的方):             身份证号:

乙方(三者方):             身份证号:

丙方(保险公司):       财产保险股份有限公司 查勘员:

年  月  日  时  分,甲方驾驶标的车           ,与乙方发生交通事故,造成乙方受伤,各方当事人对本次交通事故及事实成因无争议。为保护伤者和被保险人利益,加快案件处理速度,根据相关法律法规,经甲、乙、丙三方共同协商,就本次事故乙方受伤损失自愿达成以下赔偿协议:

1.甲方一次性支付乙方人伤费用共计      元,大写          ,由丙方赔付甲方       元,大写           。

2.本协议经甲、乙、丙三方签字后生效,各方当事人依照本协议履行义务完毕后,本次事故赔偿责任终了。

3.发生后续赔偿争议时,需由甲、乙、丙三方协商一致的基础上,通过保险行业调解或向法院提起诉讼。

4.本协议一式三份,甲、乙、丙三方各留一份,具有同等效力。

 

甲方:            乙方:            丙方:

                                     年    月    日

 

 

 

 

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